Ботулинотерапия при спастичности

Что такое спастичность и почему она требует отдельного подхода

Спастичность — это один из компонентов синдрома верхнего мотонейрона, при котором速度-зависимое повышение мышечного тонуса возникает в ответ на пассивное растяжение мышцы. В основе лежит нарушение баланса между возбуждающими и тормозными влияниями на мотонейрон: после повреждения кортикоспинальных и кортикоретикулоспинальных путей снижается пресинаптическое и реципрокное торможение, альфа-мотонейроны становятся гипервозбудимыми, а мышечные волокна перестраиваются с преобладанием «медленных» волокон. Клинически это проявляется повышением сопротивления при пассивном движении, клонусами, спазмами, патологическими позами, болевым синдромом и ограничением функции. Спастичность не всегда вредна: у части пациентов она поддерживает вертикализацию и перенос веса. Поэтому цель лечения — не «убрать тонус», а уменьшить функционально значимые проявления.

Спастический парез развивается при инсульте, черепно-мозговой и спинальной травме, рассеянном склерозе, детском церебральном параличе, нейродегенерациях. По данным клинических наблюдений, у значительной части перенёсших инсульт формируется спастичность верхней конечности, что ограничивает самообслуживание и увеличивает риск контрактур. Именно в этих ситуациях рассматривается локальная терапия препаратами ботулинического токсина типа А (БТА).

Решение о методе принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

Как работает ботулинотерапия

БТА — это нейротоксин, который после инъекции связывается с пресинаптической мембраной холинергического нервного окончания, проникает внутрь и расщепляет белки SNARE-комплекса. В результате блокируется выброс ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, мышца частично «выключается» из патологического гипертонуса. Эффект локальный и обратимый: терминали постепенно восстанавливают функцию за счёт спраутинга и реиннервации, поэтому через несколько месяцев тонус возвращается. Это не «лечение причины» спастичности, а симптоматическое воздействие, которое создаёт окно для реабилитации.

Для лечения спастичности у взрослых применяются препараты на основе абоботулотоксина А и онаботулотоксина А. Согласно отчёту Американской академии неврологии 2016 года, оба препарата рекомендованы для лечения фокальной спастичности верхних и нижних конечностей у взрослых ¹. В клинических исследованиях высокого класса доказательности с участием более 1500 пациентов показана эффективность БТА при постинсультной спастичности верхней конечности ².

Инъекции выполняет врач, владеющий методикой. Самостоятельное применение препаратов недопустимо.

Кому и когда рассматривают ботулинотерапию

Показанием служит локальная или мультифокальная спастичность, которая:

• ограничивает пассивные и активные движения;
• мешает гигиене, одеванию, ходьбе;
• вызывает боль, спазмы, нарушает сон;
• формирует патологическую позу и риск контрактур;
• затрудняет работу с реабилитологом (например, при разгибательных синергиях в руке).

Важно, чтобы у пациента была сохранная или потенциально восстановимая произвольная активность мышц-антагонистов. Если движения отсутствуют полностью и конечность обездвижена, БТА может временно улучшить пассивную функцию и облегчить уход, но не восстановит силу.

Сроки начала. Ботулинотерапию можно назначать уже через 1–2 недели после инсульта ³. Однако на практике раннее вмешательство требует осторожности: тонус может ещё не сформироваться окончательно, а часть пациентов спонтанно восстанавливается. Чаще вопрос ставят, когда спастичность становится функционально значимой и стабильной.

Показания и сроки определяет невролог по клинической картине. Возможны противопоказания.

Что даёт лечение: ожидания и ограничения

Локальные инъекции БТА способны улучшить положение конечности, пассивные и активные движения, уменьшить спазмы и повысить качество жизни пациентов ⁴. В исследованиях оценивают снижение тонуса по шкале Ашворта, изменение паттернов ходьбы, объём движений, боль и показатели самообслуживания. Эффект дозозависим от массы мышцы и степени спастичности: минимальные дозы вводят при лёгкой спастичности, максимальные — при выраженной и больших размерах мышц ⁵.

Ограничения:

• эффект временный, требуется повторное введение;
• у части пациентов снижения тонуса не происходит;
• формирование антител к молекулам токсина приводит к вторичной нечувствительности у 1–5% больных ⁶;
• без последующей реабилитации результат будет ограниченным.

Максимальный эффект отмечается в среднем через 2–3 недели после инъекций ⁷. Повторное нарастание спастичности происходит обычно через 4–6 месяцев, что требует повторения процедуры ⁸.

Эффект индивидуален. Решение о повторных инъекциях принимает врач.

Техника и дозирование: что важно знать

Введение выполняется под контролем анатомических ориентиров, электромиографии или УЗИ. Навигация повышает точность попадания в целевую мышцу, особенно при глубоком расположении (например, m. pronator quadratus, m. flexor digitorum profundus). Ошибка в выборе мышцы или её части даёт частичный или нежелательный результат: например, при инъекции в m. flexor carpi radialis без оценки m. flexor carpi ulnaris сохраняется отклонение кисти.

Общая доза препарата не должна превышать 400 ЕД ⁹. Дозы рассчитываются индивидуально по мышцам, с учётом степени спастичности и размера мышцы. Превышение доз или частое введение с короткими интервалами повышает риск иммунной резистентности.

После инъекции требуется активная физиотерапия и физическая реабилитация ¹⁰: пассивно-активная разработка, позиционирование, функциональный тренинг. Без этого окно сниженного тонуса не будет использовано для формирования новых двигательных стереотипов.

Назначение и дозировку определяет только врач. Самокоррекция схемы недопустима.

Постинсультная спастичность верхней конечности

Наиболее изученная область. Типичные паттерны: приведение плеча, сгибание локтя, пронация предплечья, сгибание кисти и пальцев. Целевые мышцы — m. pectoralis major, m. biceps brachii, m. brachioradialis, m. flexor carpi radialis/ulnaris, m. flexor digitorum superficialis/profundus, m. pronator teres/quadratus. Перед инъекцией важно оценить, какая мышца вносит вклад в патологическую позу, иначе результат будет неполным.

Клинические исследования высокого класса доказательности с участием более 1500 пациентов подтверждают эффективность БТА при постинсультной спастичности верхней конечности ². После инъекций улучшаются пассивные и активные движения, уменьшаются спазмы, облегчается гигиена ладони и одевание. Для восстановления функции подключают зеркальную терапию, CIMT-подходы, роботизированную реабилитацию.

Программа реабилитации подбирается индивидуально. Возможны противопоказания.

Спастичность нижней конечности и ходьба

В нижней конечности часто вовлекаются m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. rectus femoris, m. adductor longus/magnus. При выраженном эквиноварусном компоненте инъекции в камбаловидную и заднюю большеберцовую мышцы могут улучшить постановку стопы и увеличить скорость ходьбы. Эффективность ботулинотерапии в лечении спастичности нижней конечности обсуждается в профильных обзорах ¹¹.

Важно: снижение тонуса в четырёхглавой мышце может уменьшить устойчивость колена, если слабые разгибатели не компенсируют нагрузку. Поэтому перед инъекцией оценивают силу антагонистов и характер опоры.

Решение о введении в конкретные мышцы принимает врач после функциональной оценки.

Детский церебральный паралич

У детей с ДЦП ботулинотерапия применяется при локальной спастичности, когда она мешает ходьбе, стоянию, уходу. У пациентов с III уровнем по GMFCS инъекции могут изменить паттерн спастичности и облегчить вертикализацию, но требуют сочетания с ортезами, физиотерапией и, при необходимости, ортопедической коррекцией. Дозирование у детей рассчитывается по массе тела и мышцам, с учётом суммарной дозы. Изменение паттернов спастичности у детей с ДЦП описано в специализированных публикациях ¹².

Лечение детей проводит врач с опытом работы в детской неврологии. Возможны противопоказания.

Мифы и реальные ограничения

• «Один укол решает проблему навсегда». Эффект временный, повторное нарастание тонуса происходит обычно через 4–6 месяцев ⁸.
• «Чем больше доза, тем лучше». Доза лимитирована; превышение не даёт пропорционального прироста и повышает риск резистентности ⁹.
• «Ботулинотерапия заменяет реабилитацию». Без активной физиотерапии и физической реабилитации результат ограничен ¹⁰.
• «Если не подействовало — препарат плохой». У части больных после лечения отсутствует снижение спастичности; возможны неправильный выбор мышц, недостаточная доза или вторичная нечувствительность ⁶.

Интерпретация результата — задача врача. Не делайте выводов самостоятельно.

Что происходит после инъекции

Пациент не должен ожидать мгновенного эффекта: максимальное снижение тонуса развивается в среднем через 2–3 недели ⁷. В первые дни возможны локальная болезненность, гематома, преходящая слабость в соседних мышцах. Серьёзные системные реакции редки при соблюдении доз. В этот период важно начать или интенсифицировать занятия ЛФК, чтобы использовать окно сниженного тонуса. Реабилитолог корректирует программу: добавляет активные движения, тренировку захвата, шаговые тренировки, позиционирование.

Наблюдение после процедуры ведёт врач. При любых нежелательных явлениях следует связаться со специалистом.

Как выбрать специалиста и что обсудить на приёме

Ботулинотерапия спастичности — методика, требующая неврологической подготовки, знания анатомии и навыков навигации. В Санкт-Петербурге такие инъекции выполняют неврологи, владеющие техникой, часто в сотрудничестве с реабилитологами и ортопедами. На приёме обсуждают:

• цель лечения (функция, боль, уход, поза);
• какие мышцы вовлечены и какие будут инъецированы;
• ожидаемый срок эффекта и план повторных введений;
• программу реабилитации;
• противопоказания и риски.

Тактика определяется индивидуально. Возможны противопоказания.

Заключение

Ботулинотерапия — обоснованный метод локального снижения спастичности при неврологических и постинсультных состояниях. Она не заменяет реабилитацию, действует временно и требует точного отбора мышц и доз. Информация в статье носит образовательный характер и не является рекомендацией к лечению.

Решение о любом методе лечения принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

Частые вопросы

Глоссарий

Спастичность

Компонент синдрома верхнего мотонейрона, характеризующийся скорость-зависимым повышением мышечного тонуса в ответ на пассивное растяжение.

БТА (ботулинический токсин типа А)

Нейротоксин, блокирующий высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, что приводит к обратимому снижению мышечного тонуса.

Вторичная нечувствительность

Снижение или отсутствие эффекта ботулинотерапии из-за образования антител к молекулам токсина; развивается у 1–5% больных.

GMFCS

Система классификации больших моторных функций, используемая для оценки двигательных возможностей детей с детским церебральным параличом.

Навигация (ЭМГ/УЗИ)

Методы контроля введения препарата: электромиография или ультразвуковое исследование для точного попадания в целевую мышцу.

Об авторе и редакторе

Источники

1. American Academy of Neurology. Evidence-based guideline: Botulinum toxin for the treatment of spasticity (2016) — клинические рекомендации
2. Клинические исследования эффективности БТА при постинсультной спастичности верхней конечности (данные открытых источников) — исследование
3. Данные о сроках начала ботулинотерапии после инсульта (открытые источники) — статья
4. Влияние локальных инъекций БТА на положение конечности, движения и качество жизни (открытые источники) — исследование
5. Практические рекомендации по дозированию БТА при спастичности (открытые источники) — статья
6. Данные о вторичной нечувствительности к БТА (открытые источники) — исследование
7. Сроки развития максимального эффекта БТА (открытые источники) — исследование
8. Сроки повторного нарастания спастичности после БТА (открытые источники) — исследование
9. Лимит общей дозы БТА 400 ЕД (открытые источники) — статья
10. Необходимость физиотерапии и физической реабилитации после БТА (открытые источники) — статья
11. Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности > Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия) > MedElement — клинические рекомендации
12. Инъекции ботулотоксина – революционный метод терапии двигательных нарушений | Тимербаева С.Л. | «РМЖ» №24 от 14.12.2015 — статья

Услуги по теме

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Другие статьи