Лечение боли в спине

Боль в спине: почему важно установить причину, а не просто «снять симптом»

Боль в поясничном и грудном отделах позвоночника — одна из наиболее частых причин обращения к неврологу. При этом одинаковое на первый взгляд ощущение может иметь принципиально разные механизмы: мышечно-тонический, суставной (фасеточный), корешковый, а также отражённый из внутренних органов. От этого напрямую зависит, какие диагностические шаги будут оправданы и какая терапия окажется эффективной. Боль в спине часто классифицируют как неспецифическую, когда при обследовании не выявляют специфического заболевания (перелома, опухоли, инфекции, воспалительной спондилоартропатии), и специфическую, связанную с конкретной нозологией. Отдельно выделяют радикулопатию — состояние, при котором в патологический процесс вовлекается корешок спинномозгового нерва ⁴.

Решение о методе диагностики и лечения принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

Когда нужно исключать неотложные состояния

Прежде чем говорить о лечебных подходах, необходимо исключить «красные флаги» — признаки потенциально опасной патологии. К ним относятся: боль, возникшая после значительной травмы или у онкологического пациента; лихорадка, необъяснимая потеря массы тела; нарушение функции тазовых органов; прогрессирующая слабость в ногах; седловидная анестезия. Такие ситуации требуют экстренной оценки, в том числе визуализации.

Тактика определяется врачом по результатам осмотра. Самодиагностика в подобных случаях недопустима.

Диагностика: что даёт осмотр и когда нужны методы визуализации

Ключевая роль принадлежит клиническому осмотру. Невролог оценивает объём активных и пассивных движений, мышечный тонус, силу, рефлексы, чувствительность, выполняет тесты на натяжение (например, симптом Ласега), нагрузочные пробы на фасеточные суставы и крестцово-подвздошное сочленение. Это позволяет предположить вклад мышечного, суставного или корешкового компонента.

Методы визуализации не являются рутинными при неспецифической боли: изменения на МРТ часто обнаруживают и у людей без жалоб, поэтому результат оценивают в контексте клиники. При подозрении на компрессию корешка, при неврологическом дефиците или при отсутствии эффекта от консервативной терапии визуализация становится обоснованной. Для оценки корешковой симптоматики и уточнения уровня поражения применяют МРТ; КТ информативна при костной патологии.

Объём обследования определяет врач. Отдельные исследования могут быть не показаны вне клинических подозрений.

Мышечно-тонический компонент

Мышцы — один из частых источников боли. Локальный мышечный спазм, миофасциальные триггерные точки и нарушение двигательного стереотипа поддерживают болевой синдром. В терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) коротким курсом, миорелаксанты, лечебную физкультуру, мануальные техники, постизометрическую релаксацию.

Мануальная терапия при неспецифической боли в пояснице рассматривается среди нехирургических стратегий; данные об эффективности неоднородны, поэтому метод подбирают индивидуально и он не заменяет активную реабилитацию ⁶.

Метод назначается врачом после осмотра; при корешковой симптоматике и «красных флагах» он может быть противопоказан.

Суставной (фасеточный) компонент

Фасеточные суставы и крестцово-подвздошное сочленение могут быть источником боли, особенно при разгибании и ротации. Диагностическую ценность имеют нагрузочные пробы; при необходимости выполняют диагностические блокады под визуальным контролем. Лечебный подход включает лечебную физкультуру, коррекцию двигательного стереотипа, при стойком болевом синдроме — интервенционные методики.

Решение о блокаде или другом вмешательстве принимает врач с учётом показаний и противопоказаний.

Корешковый компонент и дискогенная радикулопатия

При дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии боль распространяется по дерматому, возможны парестезии, снижение рефлексов и слабость. Клинические рекомендации допускают консервативное лечение: НПВП, при выраженном болевом синдроме — короткие курсы, габапентиноиды при нейропатическом компоненте, лечебная физкультура, при необходимости — эпидуральные блокады глюкокортикоидами. Хирургическое лечение обсуждают при прогрессирующем дефиците, синдроме конского хвоста, неэффективности консервативной терапии в установленные сроки ⁴.

Показания к операции и интервенциям определяет врач; самостоятельное применение препаратов недопустимо.

Ботулинотерапия при мышечно-тонических и миофасциальных синдромах

Ботулинотерапия — метод локального воздействия на повышенный мышечный тонус. В неврологической практике ботулинический токсин типа А применяют при спастичности, дистониях, а также при отдельных мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромах. Механизм связан с блокированием высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, что снижает патологическую мышечную активность. Метод не является универсальным и не заменяет активную реабилитацию.

Назначение ботулинотерапии возможно только врачом, имеющим соответствующую подготовку; существуют противопоказания.

Медикаментозная терапия: что важно учитывать

НПВП остаются базовыми для краткосрочного облегчения боли, однако их длительное применение сопряжено с рисками со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы. Миорелаксанты применяют коротким курсом. Опиоиды при неспецифической боли в спине не рекомендуются в качестве рутинной практики; ВОЗ в руководстве по безоперационному лечению хронической первичной боли в нижней части спины у взрослых указывает на ограничение их применения ⁴.

Лекарственные назначения делает врач с учётом сопутствующих заболеваний и взаимодействий.

Немедикаментозные подходы

Лечебная физкультура с постепенным увеличением нагрузки — один из компонентов, который сохраняет значение при хронической боли. Также обсуждаются образовательные программы для пациентов, когнитивно-поведенческие подходы, физиотерапия, акупунктура. Согласно данным Кокрейновского обзора, многопрофильные программы (сочетание медицинского, физического и психологического компонентов) рассматриваются как подход при хронической боли ⁵. Выбор метода зависит от механизма боли и сопутствующих факторов.

Программу лечения составляет врач; эффективность методов индивидуальна.

Боль в грудном отделе

Боль в грудном отделе часто связана с мышечно-тоническими и суставными изменениями, реже — с корешковой симптоматикой. Важно дифференцировать её с кардиальной, лёгочной и гастроэзофагеальной патологией. При отсутствии «красных флагов» подход аналогичен: НПВП коротким курсом, миорелаксанты, лечебная физкультура, мануальные техники, работа с осанкой и двигательным стереотипом.

Исключение неотложных состояний — задача врача; при боли в груди необходима очная оценка.

Что не рекомендуется

ВОЗ и клинические руководства не рекомендуют при неспецифической боли в спине длительный постельный режим, тракции позвоночника как самостоятельный метод, а также рутинное применение опиоидов ⁴. Необоснованное назначение визуализации без клинических показаний также не поддерживается.

Отказ от метода или его назначение — решение врача.

Профилактика и образ жизни

Регулярная физическая активность, контроль массы тела, эргономика рабочего места и обучение правильному двигательному стереотипу рассматриваются как меры, которые могут снижать частоту обострений. При хронической боли важна постепенная активизация, а не избегание движений.

Индивидуальные рекомендации даёт врач с учётом состояния.

Заключение

Боль в спине — гетерогенный синдром. Точная диагностика мышечного, суставного и корешкового компонента определяет выбор терапии. Комплексный подход, включающий медикаментозные и немедикаментозные методы, рассматривается как основа; решения принимаются врачом после осмотра.

Статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию специалиста.

Частые вопросы

Глоссарий

Радикулопатия

Поражение корешка спинномозгового нерва, проявляющееся болью по дерматому, парестезиями, снижением рефлексов и возможной слабостью.

Миофасциальный синдром

Болевой синдром, связанный с триггерными точками в мышцах, сопровождающийся локальным мышечным спазмом и отражённой болью.

Фасеточный синдром

Боль, источником которой являются межпозвонковые суставы; часто усиливается при разгибании и ротации.

Ботулинотерапия

Метод локального введения ботулинического токсина типа А, снижающего патологическую мышечную активность за счёт блокирования нервно-мышечной передачи.

Красные флаги

Клинические признаки, указывающие на возможную опасную патологию (травма, опухоль, инфекция, нарушение функции тазовых органов), требующие экстренной оценки.

Об авторе и редакторе

Источники

1. ВОЗ: руководство по безоперационному лечению хронической первичной боли в нижней части спины у взрослых — клинические рекомендации
2. Cochrane Review: многопрофильное лечение боли в спине — исследование
3. Rikta.ru: стратегии лечения неспецифической боли в пояснице — статья
4. Фармакологические методы лечения боли в пояснице у взрослых: обзор Кокрейновских обзоров – тема научной статьи по ветеринарным наукам читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка — статья
5. Боль в нижней части спины: терапия с позиции доказательной медицины и новые возможности – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка — клинические рекомендации
6. Руководство ВОЗ по безоперационному лечению хронической первичной боли — статья
7. Многопрофильное лечение боли в спине | Cochrane — статья

Услуги по теме

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Другие статьи