Мануальная терапия при головокружении

Почему головокружение нельзя лечить «по шаблону»

Головокружение - клинический симптом, а не диагноз. За ним могут стоять нарушения периферического вестибулярного аппарата, патология центральных вестибулярных структур, мигрень, тревожные расстройства, побочные эффекты лекарств, анемия, изменения со стороны шейного отдела позвоночника. Соответственно, мануальная терапия - не универсальный метод для любой формы головокружения, а инструмент, который работает в определённой клинической нише.

Наиболее обоснованное применение мануальных техник - случаи, где есть шейный компонент: локальный мышечный спазм, ограничение подвижности в сегментах, дисбаланс проприоцептивной афферентации от глубоких мышц шеи¹. Данные исследований указывают на умеренную краткосрочную помощь при цервикогенном головокружении и ограниченную доказательность при других формах¹³. Вне этой ниши мануальное воздействие не заменяет базовую терапию, и ожидать от него самостоятельного эффекта не корректно.

Решение о методе принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

ДЦПГ и цервикогенное головокружение: два разных механизма

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - самая частая причина рецидивирующего системного головокружения. Механизм - смещение отоколитов (кристаллов карбоната кальция) в один из полукружных каналов, чаще задний. Приступ провоцируется изменением положения головы: поворот в постели, наклон вперёд, взгляд вверх. Длительность - обычно секунды или до минуты, без потери слуха и без неврологического дефицита. При ДППГ решают репозиционные манёвры (Эпли, Семона, Лемперта) - они возвращают отоколиты в утрикулюс. Мануальные техники на шее не устраняют причину ДППГ и применяются лишь как вспомогательное средство при сопутствующем мышечном напряжении¹.

Цервикогенное головокружение - более спорная и гетерогенная категория. Предполагаемый механизм - нарушение афферентации от верхних шейных сегментов (C1-C3) в вестибулярные ядра, что даёт ощущение неустойчивости, «тумана», дискомфорта при движениях головы, часто без типичного вращательного компонента. Связь с болью и ограничением подвижности в шее считается клинически значимой, хотя патофизиология остаётся предметом дискуссии²³.

Решение о методе принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

Что именно делает мануальный терапевт при головокружении

В рамках неврологического осмотра врач сначала исключает опасные причины: инсульт в вертебробазилярном бассейне, транзиторную ишемическую атаку, опухоль задней черепной ямки, демиелинизацию, церебеллярную дегенерацию. Используются пробы Хальмаги-Кёрли, тест импульса головы, калорическая проба, оценка нистагма, позиционные пробы (Дикс-Холлпайк), при необходимости - нейровизуализация и УЗДГ. Только после этого обсуждается мануальная терапия.

Методы, применяемые при шейном компоненте:

• Мягкотканные техники: постизометрическая релаксация, миофасциальный релиз, работа с подзатылочными, лестничными мышцами и верхней порцией трапециевидной мышцы.
• Мобилизация суставов:低速, малая амплитуда, физиологическое направление - для восстановления подвижности в сегментах C0-C3.
• Позиционные техники: удержание сегмента в физиологическом положении с пассивным или активным участием пациента, применяется при ограничении подвижности и локальном мышечном дефиците.
• Манипуляции высокой скорости с малой амплитудой (HVLA): на шейном уровне не повышают эффективность по сравнению с мобилизацией, но увеличивают риск при уязвимости вертебральной артерии, связочного аппарата, при краниовертебральной нестабильности¹².

Решение о методе принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

Репозиционные манёвры при ДППГ: что нужно знать

Репозиционные манёвры - не мануальная терапия в узком смысле, но они часто выполняются тем же специалистом в рамках одного приёма. При заднем канале используется манёвр Эпли: последовательные повороты головы с удержанием в провокационном положении до угасания нистагма и прекращения головокружения. При горизонтальном канале - манёвр Лемперта или «барбекю»-вращение. Эффективность зависит от правильной идентификации канала: ошибка в стороне или канале приводит к сохранению симптомов и повторным приступам³.

После успешного репозиции возможно остаточное ощущение неустойчивости в течение нескольких дней. В этот период полезны вестибулярная реабилитация и ограничение резких движений головой. Если приступы повторяются, требуется повторный осмотр: возможна неполная репозиция, миграция отоколитов в другой канал, или иная причина головокружения³.

Решение о методе принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

Дифференциальная диагностика перед любым воздействием

Ключевые вопросы на приёме: характер приступов (вращательный или несистемный), триггеры (положение тела, движение головы, стресс, нагрузка), длительность, сопутствующие симптомы (тошнота, потливость, снижение слуха, шум в ушах, головная боль, двоение, слабость, онемение), принимаемые препараты, наличие мигрени в анамнезе.

Опасные «красные флаги»: впервые возникшее сильное головокружение с слабостью в конечностях, нечёткой речью, двоением, асимметрией лица, внезапная «громоподобная» головная боль²⁴. В этих случаях мануальная терапия не применяется до исключения сосудистой катастрофы.

Отдельно стоит развенчать миф: мануальные техники не «разгоняют кровь в позвоночных артериях» и не устраняют гипоперфузию вертебробазилярного бассейна. Механизм действия при шейном компоненте - преимущественно нейрофизиологический: снижение мышечного спазма, нормализация афферентации, улучшение подвижности, а не прямое влияние на сосудистый тонус¹.

Решение о методе принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

Что даёт комбинация с активной реабилитацией

Без активной реабилитации и изменения нагрузок эффект мануальной терапии непрочен. Вестибулярная реабилитация включает упражнения на адаптацию, замещение и габитуацию: движения глаз и головы, тренировка равновесия на нестабильных опорах, постепенное расширение провокационных движений. При цервикогенном компоненте добавляются упражнения на глубокие сгибатели шеи и координацию шейно-глазодвигательной системы³.

Если мануальные техники применяются без последующей реабилитации, пациент часто возвращается к исходному состоянию после временного облегчения. Поэтому в клинической практике мануальное воздействие рассматривается как один из этапов, а не как самостоятельное лечение¹³.

Решение о методе принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

Ограничения и риски

Мануальная терапия на шейном уровне имеет противопоказания: нестабильность краниовертебрального перехода, ревматоидный артрит с вовлечением шеи, острая травма, остеопороз, опухоли, инфекции, выраженная вертебробазилярная недостаточность, приём антикоагулянтов. Жёсткие манипуляции высокой скорости потенциально связаны с риском диссекции позвоночной артерии, хотя причинно-следственная связь обсуждается¹².

При мигрени мануальные техники используются лишь для устранения сопутствующего мышечного напряжения и не влияют на частоту мигренозных атак. При тревожных расстройствах работа с шеей может уменьшить мышечный компонент, но не заменяет психотерапию и фармакотерапию¹.

Решение о методе принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

Когда мануальная терапия не показана

Если головокружение обусловлено ДППГ, основное вмешательство - репозиционные манёвры. Если причина - вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, центральная патология, анемия, побочные эффекты лекарств, мануальная терапия не является методом выбора. В этих случаях она может применяться только как вспомогательное средство при сопутствующей шейной дисфункции¹³.

Пациенту важно понимать: отсутствие эффекта от мануальной терапии не означает, что головокружение «не лечится» - это повод пересмотреть диагноз и рассмотреть другие механизмы².

Решение о методе принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

Частые вопросы

Глоссарий

ДППГ (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение)

Самая частая форма системного головокружения, вызванная смещением отоколитов в полукружном канале внутреннего уха; провоцируется изменением положения головы, длится секунды или до минуты.

Отоколиты

Кристаллы карбоната кальция, расположенные в утрикулюсе; при их смещении в полукружный канал возникает позиционное головокружение.

Репозиционные манёвры

Специальные последовательности движений головы и тела (Эпли, Семона, Лемперта), направленные на возвращение отоколитов в утрикулюс; основной метод лечения ДППГ.

Цервикогенное головокружение

Ощущение неустойчивости или головокружение, предположительно связанное с нарушением афферентации от верхних шейных сегментов (C1-C3) в вестибулярные ядра; диагностируется после исключения других причин.

Манипуляции высокой скорости с малой амплитудой (HVLA)

Техника мануального воздействия с быстрым импульсным движением малой амплитуды; на шейном уровне не повышает эффективность по сравнению с мобилизацией, но увеличивает риск у уязвимых пациентов.

Об авторе

Источники

1. Клинико-диагностические критерии и лечение головокружения при вертебробазилярной дисциркуляции - статья

Услуги по теме

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Другие статьи

Лечение боли в спине

Диагностика и комплексная терапия болей в поясничном и грудном отделах позвоночника, включая мышечные, суставные и кореш

Ботулинотерапия при спастичности

Применение инъекций ботулотоксина для снижения патологического мышечного тонуса при неврологических и постинсультных сос

мигрень и частые головные боли

Как отличить мигрень от головной боли напряжения, какие симптомы тревожны и как современное лечение, включая ботулинотер

боль в шее и напряжение мышц

Почему возникает боль и скованность в шее, как её распознать и когда нужен невролог или мануальный терапевт.